银屑病皮肤科门诊病历书写

银屑病皮肤科门诊病历书写

病历书写对于每一个医生来说都是非常重要的工作，特别对于一个银屑病专家来说更是如此。下面我将为大家详细介绍银屑病皮肤科门诊病历的书写方法以及注意事项。

一、患者基本信息

在书写病历时，首先要在病历首页注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、诊断日期等基本信息。对于新患者，还需详细询问病史，包括既往病史、过敏史、家族史等，以便进行全面的评估和诊断。

二、主诉和现病史

接着，在病历首页记录患者的主诉和现病史，包括症状的出现时间、部位、程度、是否有瘙痒、疼痛、烧灼感等不适症状，以及影响患者外貌和社会交往的程度等。

三、体格检查

体格检查是银屑病诊断的重要环节。在记录患者体格检查的结果时，需要详细记录患者皮肤和毛发的情况，包括颜色、形态、大小、分布部位等。同时还要注意是否伴有红斑、水疱、结痂等其他病变。

四、诊断和治疗

根据患者的症状和体格检查结果，进行疾病诊断，并注明诊断依据。在治疗方面，需要根据患者具体情况进行个性化治疗，例如外用药物、光疗、口服药物等。同时还需告知患者注意事项，包括饮食、生活习惯等。

五、复诊记录

在每次患者来院复诊时，需要记录患者近期病情发展情况以及治疗效果。针对病情调整治疗方案，以达到最优的治疗效果。

六、医嘱和建议

每次患者就诊结束后，需要给予相应的医嘱和建议，包括注意事项、治疗方案等。并且告知患者如有其他疑问可以及时咨询医生。

总之，银屑病皮肤科门诊病历的书写应该详细、准确、系统化。通过记录患者的病程和治疗记录，有助于医生更好的掌握患者病情和治疗进展，以便更好的为患者进行个性化的治疗和健康管理。